国井農場行き　　　ＦＡＸオーダーフォーム　
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●ご注文商品

商品番号	商品名	単価	注文数	小計
ric001	千葉県産こしひかり5kg袋　　精米	3,800
ric002	千葉県産こしひかり1kgx5袋　精米	3,800
ric003	千葉県産こしひかり30kg袋　　玄米	14,000
ric004	米ぬか500g	1,200
twa001	ミニ俵5kgx1俵	13,000
twa002	ミニ俵5kgx3俵	33,000
小計
			送料	商品に含
			合計

●お客さま情報(ご注文者様　通常はこちらがお届け先となります。)

名前
フリガナ
郵便番号	〒
都道府県
住所	(マンション・アパート名,部屋番号までご記入ください)
電話番号
FAX番号
e-Mailアドレス

●お届け先を別にご指定の場合、こちらに記入してください。

名前
フリガナ
郵便番号	〒
都道府県
住所	(マンション・アパート名,部屋番号までご記入ください)
電話番号
FAX番号
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●お支払い方法(いずれかに○印を付けてください。)

代金引換　　　　銀行振込(振込先:京葉銀行旭支店普通5454081)

●配達時間帯指定

指定無し　　　　午前中　　13〜16時　　　17〜19時　　　19〜21時

●ご意見,ご要望等ありましたら記入してください。